2014年2月、頸部リンパ管腫の摘出手術を受けた男児が、3日後の2月21日に急性循環不全で死亡した。
術後投与されたプロポフォールが原因だった可能性があり、東京都は病院への立ち入り調査を実施、
警視庁は業務上過失致死容疑で捜査し、証言により、成人用量あたりのOD（過量）での使用が確定した。

プロポフォールは全身麻酔剤であり、人工呼吸器を使う際の鎮静剤としても使用されるが、過量に
おいては、呼吸や心拍が著しく低下する恐れもあり、また中毒になった際の解毒剤がなく救出手段が
ないため、特に製薬企業の添付文書では、集中治療中の小児への投与を禁忌と明記している。また、
投与に対する事前説明はなく必要とされる家族同意書も得られていなかったが、捜査により男児には
成人用量の2.7倍もの過量で投与されていたことが判明した[1][2]。

また、同大医学部の非公式会見（大学側のトップの承認によるものではなく、むしろ内部対立が背景
[3]）および捜査結果からは、過去5年間にわたり、14歳未満の55人に63回ほど投与しており過量投与も
常態化していたと発表された[4][5]。さらには同医大理事長の会見により、詳しい死因は不明ながら、
同様の小児投与事例のうち12人が最短で数日後、最長3年以内に死亡していたことも公表された[6]。

なお、よく報道でも混同されているが、法律上でこうした使用が禁止されているわけではなく、あくまで
メーカー側と臨床現場の共同での世界各国統計調査により死亡例報告が相次いだ使用ケースにおいては、
説明書において使用禁忌が明記されているに留まるのが現状である。同医大においても医師判断で
使えるものではなく、個別症例により他薬では代用が効かない際に学内倫理委に審査に出して承認される
必要があり、家族同意書も必須である[6]。

2015年2月6日、第三者による事故調査委員会は報告書をまとめ、病院側の過失を認定した[7]。病院側は、
安全対策について改善を実施している[8]。2015年4月14日、厚生労働省社会保障審議会 (医療分科会)
[10]において、特定機能病院の取り消しに相当する意見書をまとめることが決まった[11][12]。
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%9D%B1%E4%BA%AC%E5%A5%B3%E5%AD%90%E5%8C%BB%E5%A4%A7%E4%BA%8B%E4%BB%B6