ASIN -または- 製品URL
→amazonの該当ページのURLまたはASINを入力
→商品その物に権利を持っていない場合、対象は画像にするのが無難でしょう

あなたのご連絡先
→あくまで法に基づく申請なのでここは正直に入力しましょう
偽装する場合は自己責任で

補助連絡先の詳細
→ストアに個人情報を極力渡したくない場合は
「私は、上記の連絡先を相手方に提供しても構いません。」へはチェックは入れない事
また氏名は本名入力を推奨
メアドは捨てアドでおｋ