【天川龍一】龍粋社【坂本観音】part7

施等により、住民に対し説明し、住民からの意見を十分把握できるよう努めることが
求められる。
○ さらに、地域住民に加え、保険者や、有床診療所の関係者等の地域の医療提供体制
を支えている者についても、必要な協議への参画が図られるよう、連携を行っていく
ことが期待される。
○ 介護との連携においては、 市町村や介護関係者が協議に参加することが想定される
が、地域や議題によって、知見を有している者や関係する者が異なることも想定され
ることから、各都道府県が地域の実態に応じて、協議が円滑に進むような検討体制を
整備することが重要である。
（４）関係者に期待される役割等
�@ 都道府県
○ 地域医療構想の策定及び推進の主体として、 引き続き地域医療構想調整会議の
運営や各医療機関の取組への支援等を行う。
○ 新たな地域医療構想は、これまでと同様、介護保険事業（支援）計画との整合
性の確保を図ることとされており、 都道府県庁内の介護担当部局と連携して対応
することが求められる。また、市町村によっては医療提供に関する部署がない場
合等があるため、 都道府県は地域医療構想調整会議等に市町村の参加を求めるに
当たり、市町村職員に対する研修の実施など、必要な支援を行うことが求められ
る。
○ また、都道府県庁内の介護担当部局をはじめとして、医療へのアクセスの確保
等のため、公共交通等について、当該庁内の関係部局や関連する市町村、都道府
県間での連携体制の構築も求められる。
○ 特に、人口の少ない地域であって、都道府県境に位置する区域については、隣
接する都道府県の区域に患者が多く流出又は流入している場合がある。こうした
場合、都道府県間で連携し、地域医療構想調整会議における医療機関機能等に関
する議論を両区域で一体的に進めるとともに、 実質的な取組の推進を図ることも
考えられる。
�A 市町村
○ 市町村は、病院開設者の立場、介護保険事業の主体としての立場、行政の中で
住民に最も近い立場など、様々な観点を踏まえながら、地域医療構想の策定及び
推進に協力する必要がある。
○ 病院開設者としては、人口の少ない地域における自治体立病院は、当該地域で
の唯一の基幹的な医療機関として地域を支えている医療機関でもある一方で、 都
市部においては、他の医療機関と機能が競合している医療機関もあるなど、地域
における役割は様々である。市町村は、自治体立病院の開設者としての観点だけ
ではなく、他の医療機関と同様に、病床数の適正化（ダウンサイズ）や提供する

医療内容の見直し等を行い、 地域全体の医療提供体制の構築・維持や連携・再編・
集約化の取組への協力が求められる。
○ 介護との連携では、介護保険事業の実施主体として、地域医療構想と介護保険
事業（支援）計画との整合性の確保を図りつつ、都道府県と連携しながら、介護
に係る課題について地域医療構想調整会議において共有するとともに、 医療側の
課題を把握し、医療と介護の連携を推進することが求められる。
○ また、隣接する自治体や構想区域内の他の市町村と連携しながら、医療提供体
制の構築や医療と介護の連携を推進することが求められる。
�B 大学病院本院
○ 大学病院本院は医師の卒前・卒後教育をはじめ、診療以外の側面からも医療提
供体制の構築において役割を担っている。今後、大学病院本院は、診療のみなら
ず、人的協力や人材育成について、都道府県と密な連携体制のもと、地域医療構
想の取組を推進することが求められる。�T．３．（２）�Dも参照すること。
�C 医療関係者

�C 医療関係者
○ 医師会、歯科医師会、薬剤師会、看護協会、病院団体、有床診療所団体、病院、
診療所等は医療提供の主体として、引き続き主たる関係者として、地域医療構想
の策定及び推進への積極的な関与が求められる。関連する議題に応じて、協議に
参画することが期待される。
○ 都道府県調整会議には全ての医療関係者が参画し、 県全体の医療提供体制につ
いて協議を行うことや、 区域調整会議には、 関連する議題に応じて協議に参画し、
取組を推進することが求められる。
�D 公立・公的病院等
○ �Aの市町村と同様、県立病院や公的病院等、その設置主体である都道府県、日
本赤十字社、済生会、厚生連、国立病院機構、労働者健康安全機構等においても、
病床数の適正化（ダウンサイズ）や提供する医療内容の見直し等を行い、地域全
体の医療提供体制の構築・維持や連携・再編・集約化の取組への協力が求められ
る。
�E 医療保険者
○ 健康保険組合や全国健康保険協会等の医療保険者は、 都道府県調整会議に参画
し、区域調整会議の参加者については、都道府県が、都道府県ごとに設置された
保険者協議会（高齢者の医療の確保に関する法律（昭和 57 年法律第 80 号）第
157条の２第１項の保険者協議会をいう。以下同じ。）に照会の上、選定する。ま
た、地域ごとの協議内容について、都道府県が保険者協議会等において定期的に
報告する機会を設定することが求められる。

○ また、都道府県及び市町村についても、後期高齢者医療広域連合や国民健康保
険の保険者としての観点から、 効率的な医療提供体制の構築に向けて地域医療構
想の推進に取り組むことが求められる。
�F 介護関係者
○ 高齢者救急や在宅医療の需要の増加が更に見込まれる中、地域の医療提供体制
の課題を共有し、 医療機関との協力体制の構築等を通じた体制整備への協力が求
められる。
○ 特に介護老人保健施設、介護医療院等では、慢性期の医療ニーズを有する者の
受入や高齢者の入院前や退院後を支える役割を担うことが求められる。
○ 増加する在宅医療のニーズの見込み等については、 在宅医療を担う医療機関の
関係者等とともに把握し、将来的な医療提供体制の確保の議論や、協力医療機関
の確保等、地域における医療と介護それぞれの資源についての課題を共有し、早
期の退院や適切な受診につなげられる体制整備が求められる。
�G 地域医療構想アドバイザー
○ 地域医療構想アドバイザーは、データの整理や論点の提示を通じ、地域の再編
等に係る協議を活性化するものとして、 都道府県ごとに地域の医師会関係者や地
域の医療提供体制に詳しい学識経験者等が任命されている。
○ こうした地域の医療提供体制に関する有識者に加えて、 医療提供体制に関する
公衆衛生学分野の有識者をはじめ、 需要推計等を医療提供体制の議論に活用でき
る知見を有する者、他の地域で医療機関の再編・統合の実務や地域医療連携推進
法人の設立に携わった者等の、現場において利害調整を行うことができる者、利
害調整が可能な中立的なファシリテーターを務めることができる者等を任命す
ることが望ましい。
○ また、医療計画が地域医療構想の実行計画として推進されるよう、地域医療構
想アドバイザーは、地域医療構想に加え、医療計画の策定・推進にも一貫して助言することが期待される。

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３．医療機関機能の確保について
（１）基本的な考え方
�@ 医療機関機能の報告について
○ 今後の人口動態に応じた地域ごとの入院医療や在宅医療の確保等の諸課題に
対応するため、 医療機関機能の確保の協議を通じて将来の医療提供体制の確保の
取組を推進する必要がある。
○ 医療機関の連携・再編・集約化については、地域における急性期拠点機能を担
う医療機関の確保をはじめとして、 高齢者救急等の救急搬送への対応や慢性期の
医療需要への対応等、単に医療機関機能を選択するだけでなく、それぞれの機能

において求められる医療提供体制の課題や、 必要に応じて医療機関の経営状況等
を踏まえながら、地域ごとに把握し協議を行い、地域全体で取り組むことが重要
となる。
○ また、関係者が医療機関の役割を理解できるようにするため、医療機関機能報
告において、 医療機関がそれぞれの機能に対応する診療実績等を報告することが
必要である。
○ まずは各医療機関が自ら検討を行った上で、 現在担っている機能に近い医療機
関機能、2040 年において担う医療機関機能、診療実績等を医療機関機能報告に
おいて報告し、その後、地域医療構想調整会議において、診療実績等の客観的な
データも踏まえながら協議を行い、 遅くとも2028年度までに、 各医療機関が2040
年において担う医療機関機能を決定した上で、以降は、決定された医療機関機能
と診療実績等を都道府県へ報告する。また、2028 年度以降に、医療機関の取組状
況や地域の医療需要の変化等を踏まえて、 医療機関機能の見直しが行われること
も想定されるため、そうした変更があった場合は、必要に応じて、地域医療構想
調整会議において医療機関機能の報告内容や医療提供体制への影響について確
認することが求められる。
○ 在宅医療を担う医療機関であっても、 救急車の受入も多い医療機関があるなど、
地域の医療資源や医療需要の状況によっては複数の医療機関機能を担うことが
考えられる。他方、多くの医療機関が、高齢者救急と在宅医療における後方支援
等、複数の役割を担っている場合にそれぞれで複数の医療機関機能を報告する中
でも、将来の役割分担に資するよう、例えば、2040年に向けて医療機関が複数の
機能を担う場合に、それぞれの機能に加えて主たる機能にも着目しながら協議す
ることも考えられる。
�A 医療機関の連携・再編・集約化について
○ 今後、2040 年に向けて、人口の少ない地域においては、生産年齢人口の減少に
加え、高齢者人口も減少し、医療需要が減少するとともに医療の担い手の不足が
見込まれる。
○ 大都市型の地域においては、医療需要の総量としては大きく減少はしないが、
手術等の集学的な医療は相対的に減少し、 高齢者救急等の包括期の医療需要や慢
性期の需要が相対的に増加していくなど、医療需要の質が変化していく。こうし
た中で、大都市型の地域における医療提供体制が非効率であることは、当該地域
での医師の働き方等へ影響するだけでなく、 医療従事者が都市部を志向する傾向
であること等により、 結果として医師の偏在を助長する懸念があること等も踏ま
えると、それぞれの地域ごとに当該状況に応じた医療機関の連携・再編・集約化
の取組が求められる。
○ 急性期医療については、構想区域ごとに、緊急性の高い疾患や頻度の高い疾患
等に対応できる体制の確保が必要となる。がん手術やその他の高度な外科手術に

ついては、症例数が多い医療機関ほど、医療の質が高いことが一般的に知られて
おり、こうした高度な手術等については、地域の医療資源に応じて、構想区域よ
りも広域な単位で集約して実施することを検討する必要がある。
○ また、胆嚢炎の手術等といった頻度が高い全身麻酔を要する手術については、
均てん化され、構想区域ごとに確保されることが求められるが、医療資源が潤沢
ではない地域であって、 複数の医療機関で同じ診療科の手術をそれぞれ小規模で
実施しているなど、 小規模で全身麻酔手術を実施する医療機関が多く存在してい
る地域においては、外科医師の確保や育成、麻酔科医等の周術期に関係するその
他の職種の確保という観点を踏まえながら、体制について検討する必要がある。
○ 救急医療の役割分担については、 救命救急センター等の基幹的な病院が多くの
救急車を受け入れて下り搬送を行う地域や、 多くの医療機関で救急車を受け入れ、
初期診療を実施した結果、緊急性が高く、専門的な医療が必要な場合等に、救命
救急センター等に上り搬送を行うといった地域が存在している。 増加する高齢者
救急への対応等のため、 急性期拠点機能を担う医療機関以外でも救急対応を確保
する必要がある。高齢者救急に係る「傷病者の搬送及び傷病者の受入れの実施に
関する基準」（以下「実施基準」という。）の検討に当たっては、地域の実情に応
じて下り搬送や上り搬送の活用等についても、 メディカルコントロール協議会等
において、地域医療構想の考え方も踏まえて検討することが求められる。
○ また、医療機関機能の連携・再編・集約化について、例えば急性期拠点機能や
急性期病床の集約化だけではなく、 救急車の受入や手術の実施を行う医療機関の
集約化や役割分担、夜間に緊急手術を行う医療機関の集約化等も取組として検討
が必要である。
�B 高齢者救急について
○ 高齢者は一般的に、年齢が上昇するほど介護が必要となり、また、高齢者救急
については、誤嚥性肺炎や心不全等の疾患や症候が多く見られることから、入院
医療の需要は高まるものの、 高齢となるほど手術を要する入院の割合は低下して
いく。そうした疾患は、地域の基幹的な医療機関以外の医療機関も含め、多くの
医療機関で対応されている。
○ また、入院によりADLが低下し、在宅復帰が遅くなる場合もあり、入院早期か
らリハビリテーション・栄養管理・口腔管理を提供して早期からの離床を促すと
ともに、 退院に向けて在宅医療や介護との連携も包括的に行うことが求められる。
○ さらに、高齢者個人に着目すると、同年齢でもADL等の差が大きく、また、高
齢者に特徴的な疾患や症候であっても、集中的に医療資源を投入し、救命の上で
生活に復帰する場合も存在するなど、 年齢で一概に高齢者救急を定義づけること
は困難である。
○ こうした特徴を踏まえると、患者の救急搬送先を選定する際に、何らか一律の
基準をもって当該患者が高齢者救急であると判断して包括期機能の病床を有す

る医療機関に搬送する、といった一律な対応は困難であるが、救急隊と医療機関
の情報連携や平時からの治療状況・方針等の情報連携の体制の構築や地域の医療
提供体制の確保状況を踏まえながら、 高齢者救急について実施基準に位置付ける
ことが必要である。
○ また、高齢者への適切な医療やリハビリテーションを提供するため、医療機関
に加えて、 介護老人保健施設や介護医療院においてリハビリテーションの提供が
可能であること等、介護側の資源を理解し、早期退院や適切な受診につなげられ
る体制の確保が必要である。
�C 人口規模に応じた地域ごとの課題について
○ 特に人口の大きな都市部においては、医療資源の差異以外にも、交通網の発達
等といった様々な要因により、患者の受診行動が多様となり、区域間の患者の流
出入が複雑となっている。また、医療機関が極めて近接している場合等もあり、
区域の境界部にも多くの医療機関が存在するなど、 適切な区域の設定が困難であ
る。流出入率等が一定あることを踏まえながらも、地域での医療提供体制の協議
や必要病床数の運用が可能な単位で、 実態を踏まえて適切に区域を設定すること
が求められる。
○ 大都市型や地方都市型の構想区域においては、 急性期拠点機能を担う医療機関
で全ての手術を対応することは困難であり、高齢者救急・地域急性期機能を担う
医療機関においても、例えば高齢者に対する骨折手術等、頻度の高い一部の手術
については対応することが考えられる。こうした手術の役割分担については、足
下で各医療機関が担っている手術の状況、区域内の手術件数、麻酔科医の数等も
踏まえながら、地域ごとに協議し、役割分担を進めることが重要である。
○ また、こうした手術や救急医療を一定数担う医療機関が複数存在している場合
において、近接している実績の乏しい医療機関については、在宅医療等の他の役
割を担うことを検討することが求められる。
○ 大都市型の地域を含み、構想区域が広大な場合であっても、局所的に在宅医療
を担う診療所が少ない場合等は、 在宅医療等連携機能を担う医療機関が在宅医療
等を提供することも考えられる。
○ 人口の少ない地域においては、生産年齢人口の減少に加え、高齢者人口の減少
が生じることとなることから、急性期医療の需要が現時点においても少なく、今
後更に減少することが見込まれる。このため、手術等の医療資源を多く要する医
療を集約して区域内に急性期拠点機能を一つ確保し、 持続可能な提供体制を構築
することが求められる。また、高齢者救急・地域急性期機能等についても、2040
年の人口も見据えながら、適切な医療機関数や病床数となるよう、適正化を進め
ることが求められる。